ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE FISIOLOGIS
Pada Ny. “J” Masa Gestasi 39 Minggu, 2 Hari
DI PKM SENDANA I SOMBA
Tanggal 26 Maret 2010
No. Register : 057/PKM SE I/III/10
Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2010, 15.25 Wita
Tanggal Partus : 23 Maret 2010, 23.30 Wita
v KALA 1
Langkah I
Identitas Data Dasar
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny. “J” / Tn. “S”
Umur : 31 th / 34 th
Suku : Mandar / Mandar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Menikah ke : 1 x / 2 th
Alamat : Palla-pallang (Somba)
B. Data Biologis / Fisiologis
1. Keluhan utama :
Sakit perut dan sekitar paha terasa sakit
2. Riwayat keluhan utama
ü Mulai dirasakan sejak tanggal 23 Maret 2010 jam 17.35 wita
ü Sifat keluhan hilang timbul
ü Pasien berusaha untuk mengatasi nyeri sambil berjalan atau setengah duduk sehingga semakin sakit dan memanggil bidan dengan dukun
C. Riwayat Persalinan Sekarang
1. GIII PII AO
2. HPHT : 20 Juni 2009
3. TP : 27 Maret 2010
4. Umur kehamilan 9 bulan
5. Hamil yang ke 3 dan tidak pernah keguguran
6. Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 4 bulan yaitu pada bulan Oktober sampai sekarang
7. Janinnya bergerak kuat terutama sebelah kanan dan tidak ada nyeri salama kehamilan
8. Ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur sebanyak 4 kali di Posyandu terdekat
D. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
ü Minarce 17 th
ü Siklus haid 28 – 30 hari
ü Durasi / lamanya 6 – 7 hari
ü Tidak ada nyeri saat haid dan encer
b. Riwayat Ginekologi
ü Tidak mengalami suatu kelainan
E. Riwayat kesehatan / penyakit yang diderita sekarang dan lalu
ü Tidak ada riwayat penyakit jantung, DM dan malaria
ü Tidak ada riwayat penyakit HIV dan AIDS
ü Tidak ada riwayat penyakit keturunan baik istri / suami
F. Riwayat psikologis, sosial ekonomi
ü Ibu merasa bahagia dengan persalinannya
ü Ibu sudah siap menjalani persalinannya
ü Menikah 1x dengan suami sekarang lebih 2 th
ü Yang mengambil keputusan dalam keluarga adalah sua,i
ü Suami sudah menyiapkan biaya persalinannya
ü Ibu dan suaminya merencanakan persalinan atau kehamilannya
ü Hubungan suami, istri dn keluarga baik
G. Riwayat KB
ü Ibu mengatakan tidak pernah memakai alat kontrasepsi sampai sekarang
H. Riwayat spritual
ü Ibu dan keluarga mengatakan kehamilannya adalah anugerah dari Allah SWT
ü Dalam sehari – hari ibu rajin shalat 5 waktu
ü Membaca ayat – ayat suci Al Qur’an
I. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Kebutuhan nutrisi
ü Ibu cukup makan makanan yang mengandung karbohidrat, protein dan vitamin meskipun sedikit – sedikit
ü Frekuensi makanan 2 – 3 x sehari sedikit –sedikit tapi sering
ü Nafsu makan tidak terganggu
ü Frekuensi minum ± 1500 cc / hari
2. Kebutuhan eliminasi
ü BAB : Frekuensi 1x sehari, warna kuning kecoklatan, konsisten padat
ü BAK : 3 – 4 x sehari, warna kuning jernih dan jumlahnya ± 500 cc
3. Kebutuhan kebersihan diri
ü Ibu mengatakan mandi 2 x sehari pagi dan sore hari menggunakan sabun
ü Ibu mencuci rambut 3 x seminggu dengan menggunakan shampoo
ü Ibu menggunakan pasta gigi untuk mengosok gigi 3 x sehari
ü Ibu mengganti pakaian dan pakaian dalam tiap kali mandi
4. Kebutuhan istirahat dan tidur
ü Tidur siang tidak teratur
ü Tidur malm mulai jam 20.00 s/d 05.00 wita
ü Pekerjaan rumah tangga dibantu oleh keluarga
J. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran composmentis komunikasi baik
3. TD : 120 / 8 mmHg
N : 80 x / m
S : 36,5 oc
P : 20 x / m
4. Inspeksi palpasi
a. Kepala : Rambut bersih dan tidk tampak berketombe dan rontok
b. Muka : Tidak ada oedema
c. Mata : Konjungtiva merah mudah dan sklera putih bersih
d. Mulut : Keadaan mulut bersih dan tidak tampak caries
e. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
f. Payudara : Simetris kiti dan kanan, putting sudah menonjol / berbentuk dan kolostrum mulai ada bila dipencet
g. Denyut jantung janin : Terdengar jelas, kuat dan teratur dengan 130 x / m
h. Abdomen : Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan striae livido dan ada bekas operasi
i. Ekstrenitas : Tidak ada oedema pada tungkai, refleks putalla Å kiri dan kanan
j. Vulva : Tampak pelepasan lendir dan darah, tidak ada varises
k. Pemeriksaan dalam tanggal 23 Maret 2010, jam 22.00 wita
ü Vagina / vulva : Tidak ada kelainan
ü Porsio : Lunak
ü Pembukaan : 8 cm
ü Ketuban : Å
ü Persentase kepala : Ubun – ubun kepala depan
ü Penurunan : Hodge III
ü Kesan : panggul normal
ü Pelepasan lendir dan darah
Langkah II
Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual
Diagnosa : GIII PII AO , umur kehamilan (36 - 40) minggu situs memanjang, punggung kanan, presentase kepala, divergent intra uterin, tunggal, hidup, keadaanibu dan janin baik, inpartu kala I aktif
1. GIII PII AO
Dasar :
Ds : Hamil yang ketigadan tidak pernah keguguran
Do : Tidak terdapat striae livida terus otot kendor pada perabaan, tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisa dan interpretasi data
Adanya striae livida disebabkan oleh tekanan dari bagian terendah janin dalam rahim disertai gesekan pada pembuluh darah kapiler dalam rahim sebagai pembuluh darah kapiler rahim pecah kemudian menimbulkan bekas berwarna hitam
2. Umur kehamilan 247 hari (36 minggu)
Dasar :
Ds : HPHT 20 Juni 2010
Do : TFU : 3 jrbp x (32 cm)
TU : 27 Maret 2010
Tanggal pengkajian : 26 Maret 2010
Analisa dan interpretasi data
Dari HPHT tanggal 20 Maret 2009 dinyatakan masa gestasi 36 minggu ( 36 – 40 minggu)
3. Situs memanjang punggung kanan
Dasar :
Ds : Ibu mengatakan ada pergerakan janin kuat pada perut sebelah kanan
Do : ▫ Pada palpasi leopold II terba punggung kanan
▫ Denyut jantung janin terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan 130x/m
Analisa dan interpretasi data
Pada leopold I teraba bagian bokong difundus uteri (rata atau lembek) menandakan bahwa janin dalam keadaan situs memanjang, sedangkan pada leopold II teraba keras, rata pada sebelah kanan ibu sedangkan pada sebelah kiri bagian kecil janin yang menandakan punggung kanan.
4. Presentase kepala, BDP (Divergent)
Dasar :
Ds : –
Do : ▫ Pada palpasi leopold III terba bulat dn keras
▫ Pada palpasi leopold IV teraba sudah bisa digerakkan, pada pemeriksaan dalam diperoleh kepala / bagian terendah janin dengan hodgee III
Analisa dan interpretasi data
Pada saat palpasi teraba keras dan bulat serta melenting dan tidak digerakkan lagi menandakan bahwa janin dalam presentase kepala dan sudah masuk dlm rongga panggul. Pada pemeriksaan dalam didapatkan kepala / bagian terendah janin sejajar dengan hodgee III
5. Intra uterine
Dasar :
Ds : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat
Do : Saat palpasi secara leopold, bagian – bagian janin dapat diraba denyut jantung janin dalam batas normal pergerakkan janin kuat dan teratur
Analisa dan interpretasi data
Amanorea sampai sekarang ibu tidak pernah mengalami nyeri perut dan pada saat palpasi leopold, bagian – bagian jnin dapat diraba.
6. Tunggal
Ds : Ibu mengatakan jninnya bergerak kut disebelah kiri
Do : Pada saat plpasi teraba dua bagian besar janin yaitu satu kepala dan satu bokong
Analisa dan interpretasi data
Teraba dua bagian besar janin pada lokasi yang berbeda, ada bagian kepala bawah perut dan bokong atas perut, kemudian denyut jantung janin pada bagian satu janin.
7. Hidup
Ds : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat dan teratur
Do : Denyut jantung janin terdengar jelas, kuat 130x/m pada kuadran kanan bawah.
Analisa dan interpretasi data
Tanda janin hidup adalah pergerakan janin pada saat kehamilan 16 minggu. Denyut jantung janin terdengar jelas dan kuat dengan frekuensi 120 – 160 x/m adalah normal.
8. Keadaan janin dan ibu baik
Ds : ▫ Ibu mengatakan keadaan baik dan janinnya
▫ Ibu mengatakan adanya pergerkan kuat dan teratur
Do : 
Keadaan ibu baik, kesadarannya stabil
Keadaan ibu baik, kesadarannya stabil ▫ Denyut jantung janin terdengar jelas, kuat dn teratur dan pergerakannya juga jelas (130x/m)
Analisa dan interprestasi data
Ibu mengatakan keadaan baik, kesadaran stabil menandakan ibu dalam keadaan baik, adanya pergerakan janin yang kuat serta denyut jantung janin terdengar jelas (130x/m)
9. Inpartu kala I fase aktif
Ds : ▫ Sakit perut dan kedua paha
▫ Adanya pelepasan lendir dan darah
Do : ▫ Ekspresi wajah meringis saat HIS
▫ HIS adekuat 4x dalam 10 menit lamanya > 40
▫ Auskultasi DJJ 130x/m
Pemeriksaan dalam tanggal 23-3-2010 jam 22.00 wita dengan hasil :
▫ Pembukaan 8 cm
▫ Pelepasan lendir dan darah
Analisa dan interprestasi data
ü Pelepasan lendir dan darah dari servikalis akibat pembukaan dan pendataan serviks sehingga pembuluh darah kapiler serviks pecah.
ü HIS ditimbulkan karena perubahan hormone estrogen dan progesterone yang menurun disebabkan bertambahnya usia kehamilannya sehingga memacu peningkatan oxytosin yang menimbulkan kontraksi uterus.
ü Masuknya kepala dalam segmen rahim akibat tekanan intra uteri dari fundus, kekuatan mengedan dan melurusnya anak.
Langkah III
Antisipasi Diagnosa / Masalah Potensial
Ø Tidak ada data menunjang / mendukung
Langkah IV
Tindakan Segera / Kolaborasi
Ø Tidak ada data menunjang / mendukung
Langkah V
Rencana Tindakan
Ø Diagnosa : GIII PII AO umur kehamilan 36 minggu (274 hari) situs memanjang, ---, presentase kepala, divergent intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu baik di janin, inpartu kala I fase aktif.
Ø Tujuan : ▫ Kala I fase aktif berlangsung normal
▫ Keadaan ibu dan janin baik
Ø Kriteria : ▫ Pembukaan sudh lengkap tidak lebih dari 5 jam kemudian dengan penurunan kepala o/5
▫ Kontraksi uterus baik (4 kali dalam 10 menit dengan durasi <40 detik)
▫ Plasenta lengkap
▫ Denyut jantung janin dalam batas normal (120-160x/m) ada pergerakan janin
▫ Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80/m
P : 20x/m
S : 360 C
Ø Intervensi :
Tanggal 23 Maret 2010 pukul 23.30
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
- Rasional : Agar ibu dan keluarga tahu hasil pemeriksaannya.
2. Anjurkan pada ibu untuk bernafas panjang melalui hidung dan menghembusknnya melalui mulut jika his timbul
- Rasional : Dengan tehnik bernafas panjang melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut salah satu cara untuk mengurangi rasa nyeri dengn memberikan suplai 02 yang cukup.
3. Anjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman dan menguntungkan bagi ibu dan bayi (miring kesalahsatu sisi)
- Rasional : Tidur miring kesalahsatu sisi sesuai yang diinginkan dapat meningkatkn oksigenasi janin karena tidur miring dapat mencegah penekanan vena cava inverior yang membesar dapat mengurangi suplay darah dari ibu ke janin.
4. Beri intake nutrisi dan cairan yang adekuat
- Rasional : Intake yang adekuat dapat memberikan energi bagi tubuh ibu agar dapat memudahkan proses persalinan.
5. Observasi denyut jantung janin dalam 30 menit
- Rasional : Pemantauan denyut jantung janin untuk mengetahui kondisi janin selama persalinan serta dapat menentukan tindakan apa yang dilakukan bila terjadi kegawatan darurat (janin).
6. Observasi HIS dalam 30 menit
- Rasional : Intake yang adekuat dapat memberikan energi bagi tubuh ibu agar dapat memudahkan proses persalinan.
7. Observasi TTV tiap 4 jam
- Rasional : Untuk mengetahui keadaan ibu selama proses persalinan.
8. Observasi dan lakukan pemerikasaaan dalam 4 jam dan bila indikasi.
- Rasional : Pemantauan kemajuan persalinan atau penurunan kepala serta bila pembukaan
9. Menganjurkan/memberitahukan kepada Ibu cara mengedan yang baik
- Rasional : Agar ibu tahu cara mengedan yang baik dan mempermudah proses persalinan pada saat pembukaan lengkap.
10. Libatkan keluarga untuk memberi support.
- Rasional : Agar ibu mendapatkan dukungan emosional dari keluarganya.
Langkah VI
Implementasi
Tanggal 23 Maret 2010 jam 23.35 Wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu untuk sementara proses persalinan berlangsung normal dan ± 2 jam apabila His teratur dan pembukaan sudah lengkap.
2. Menganjurkan pada ibu bernafas panjang melalui hidung dan dihembuskan melalui mulut jika His timbul.
3. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan dan menguntungkan ibu dan janinnya.
4. Memberikn nutrisi dn cairan yang dibutuhkan ibu.
5. Mengobservasi denyut jantung janin 13x/menit.
6. Mengobservasi His dalam 30 menit ; His 4x dalm 10 menit, durasi > 30.
7. Mengobservasi TTV (Tanda-tanda vital);
- TD : 110/80 x mmHg
- N : 80 x/m
- P : 20 x/m
- S : 360 c
8. Jam 23.35 mengobservasi kemajuan persalinan janin ibu baik dan melakukan pemeriksaan dalam ;
- Vagina/vulva : Tidak ada kelainan
- Portio : -
- Pembukaan : 8 – 10 cm
- 
Ketuban : +
Ketuban : +- Presentse kepala : Ubun-ubun kecil
- Penurunan kepala : V
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan lendir dan darah
9. Menganjurkan pada ibu mengedan yang baik.
10. Melibatkan keluarga untuk memberi support saat proses persalinan.
Langkah VII
Evaluasi
Tanggal 23 Maret 2010 jam 23.35 Wita
1. Kala 1 berlangsung normal disertai dengan ;
- His 4x dalm 10 menit durasi < 30
- Ibu menyatakan ingin mengedan seperti ingi BAB dan ras nyeri timbul dan lebih sering
- Ketuban pecah disertai pelepasan lendir dan darah.
2. Keadaan umum ibu dan janin baik disertai dengn :
a. TTV
- Nadi : 80 x/m
- Pernapasan : 20 x/m
b. DDJ : 130 x/m
v KALA II
Langkah 1
Klasifikasi Data
Ds : Ibu mengatakan ada penekanan pada anus
Ibu mengatakan ada dorongan untuk mengedan
Ibu mengatakan sakitnya sering dan bertambh sakit
Do : Kontraksi uterus 3 – 4 x dalam 10 menit dengan durasi < 40 detik penurunan kepala 0/5
Perineum menonjol
Vulva dan anus membuka
Hasil VT :
- Tidak ada kelainan pada vagina / vulva
- Portio masih teraba
- Pembukaan 10 cm
- Ketuban lebih dulu pecah sebelum pembukaaan lengkap
- Presentase kepala ubun-ubun kecil
- Penurunan kepala Hodgee IV
- Tidak ada penambangan
- Kesan panggul normal
- Pelepasan lendir dan darah
Langkah II
Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual
Diagnosa : Perlangsungn Kala II
Masalah aaktual : Tidak ada indikasi
Ds : - Ibu mengatakan ada penekanan pada anus
- Ibu mengatakan dorongan kuat untuk mengedan
- Ibu mengatakan sakitnya sering dan bertambah sakit
Do : - Kontraksi uterus 3 – 4 x dalam 10 menit dengan durasi < 40 detik
- DDJ : 130 x/m
- Perineum menonjol
- VT ; Tgl 23-3-2010 jam 23.35 wita
- Tidak ada kelainan pada vagina
- Portio masih teraba
- Pembukan masih 8 cm
- Ketuban lebih cepat pecah pembukaaan lengkap
- Persentse kepala ubun-ubun kecil
- Hodgee IV
- Kesan panggul normal
- Pelepasan lendir dn darah
Analisa dn interprestasi data
- Dengan adanya His yang kuat dan teratur akan mempercepat proses persalinan
- Tekanan yang hebat pada dasar penggul daan bagin terendah janin sudah turun akan mempermudah penurunan kepala
- Kontraksi yang timbul disertai ibu mengedan yang berlangsung secara refleksi.
Langkah III
Antisipasi Diagnosa / Masalah Potensial
- Tidak ada data penunjang/mendukung
Langkah IV
Tindakan Emergency/Kolaborasi
- Tidak ada dat menunjang/mendukung
Langkah V
Intervensi
Diagnosa : perlangsungan Kala II
Masalah Aktual : Tidak ada indikasi
Masalah Potensial : Tidaka ada data yang mendukung atau indikasi
- Tujuan :
a. Kala II berlangsung normal
b. Bayi lahir tanpa trauma dan hipotermi
c. Ibu dan keluarga senang atas kelahiran bayinya
- Kriteria :
a. Kala II berlangsung ± dari 10 menit
b. Bayi lahir menangis spontan, bernafas, dan bergerak dengan aktif
c. Tidak terjadi luka perineum atu ruptur
d. Bayi sesegera mungkin mendapat ASI setelah lahir
- Rencana tindakan :
Tanggal 23-3-2010
1. Mengamati tanda dan gejala Kala II
Rasional : Untuk mengamati apa perlangsungan Kala II cukup baik dan melakukan indikasi bila terjadi intervensi selanjutnya.
2. Memeriksa kelengkapan alat dan dekatkan alat-alat ke pasien
Rasional : Untuk memastikan apakah alat lengkap dan siap pakai saat persalinan berlangsung.
3. Pakai sarung tangan pada tangan kanan
Rasional : Untuk mencegah infeksi pada saat melakukan pemeriksaan dalam.
4. Mengisi spoit dengan oxitosin 10 unit IM dengn satu tangan.
Rasional : Agar alat dan bahan siap pakai dan memperlancar melakukan tindakan selanjutnya.
5. Melakukan pemeriksaan dalam
Rasional : Untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap.
6. Memeriksa DDJ dan pastikan dalam batas normal
Rasional : Untuk memastikan apakah keadaan janin baik atau tidak
7. Memberitahukan kepada ibu hasil pemerikasaan keadaan janinnya.
Rasional : Agar ibu tidak meras khawatir dan siap dalam menghadapi proses pemerikasaan.
8. Memberi kesempatan kepada ibu agar didampingi keluarganya.
Rasional : Agar semangat ibu tetap ada dan membantu merubah posisi mengeran keinginan ibu.
9. Melakukan pimpinan mengeran saat ibu mempunyai dorongan.
Rasional : Mengeran saat ada his dapat membantu turunnya kepala.
10. Pasang handuk bersih dibawah bokong untuk penyokong.
Rasional : Saat kepala bawah terlihat bayi langsung bisa bernafas saat dibersihkan.
11. Membuka tutup partus set.
Rasional : Agar memudahkan mengambil alat.
12. Pasang sarung tangan pada kedua tangan.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi.
13. Melahirkan kepala dengan menahan puncak kepala dan bokong perineum.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya raptove dan defleksi yang terlalu cepat.
14. Bersihkan jalan nafas, mulut dan hidung bayi dengan kain bersih.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya aspirasi cairan ketuban, lendir daan darah serta memperlancar persalinan.
15. Memeriksa adanya lilitan tali pusar.
Rasional : Untuk membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
16. Tunggu bayi / kepala bayi melakukan putaran paksi luar.
Rasional : Putaran paksi luar menyebabkan kepala searah dengan anterior superior dan mencegah terjadinya trauma.
17. Melahirkan bahu depan lalu bahu belakang dengan posisi tangan biparietal.
Rasional : Dengan melahirkan bahu depan lebih dahulu dapat mengurangi tekanan pada perineum karena jalan lahir bagian belakang luas bidangnya daripada bagian depan.
18. Melahirkan tubuh dan lengan bayi dengan menyangga tubuh bayi.
Rasional : Membantu mempercepat pengeluaran bayi dan mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum.
19. Melahirkan tungkai dengan menyusul panggung kearah kaki bayi
Rasional : Mencegah terjadinya rupture dan menyangga saat panggul dan kaki bayi lahir.
20. Menilai pernapasan, warna dan tonus otot bayi dengan cepat.
Rasional : Membantu mengetahui keadaan bayi dan membantu melakukan tindakan selanjutnya.
21. Letakkan bayi dihanduk dn mengeringkannya.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya hipotermia.
22. Menjepit tali pusat kira-kira 3 cm dari pangkal tali pusat
Rasional : Untuk mencegah terjadinya perdarahan pada saat pemotongan tali pusat.
23. Potong tali pusat diantara dua klem.
Rasional : Membantu perawatan bayi, membantu proses pernafasan sirkulasi pada bayi serta memudahkan kelahiran plasenta.
24. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih.
Rasional : Untuk mencegah kehilangan panas dengan cara eravoran.
25. Memberikan bayi pada ibu untuk disusui.
Rasional : Asi segera merangsang kolostrum untuk men-oxitocin yng akan membantu uterus berkontraksi.
Langkah VI
Implementasi
Tanggal 23 – 3 – 2010
1. Melakukan pengamatantanda-tanda dan gejala kala II
2. Memeriksa kelengkapan alat dan meletakkan alat-alat dekat ibu
3. Mencuci tangn dengan air bersih
4. Memakai sarung tangan pada tangan kanan
5. Mengisi spoit dengan oxyton 10 unit dengan satu tangan
6. Melakukan pemeriksan dalam
7. Memeriksa DDJ
8. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan dan keadaan janin
9. Memberi kesempatan ibu untuk didampingi keluarganya
10. Melakukan pimpinan meneran pada saat ada dorongan
11. Pasang handuk bersih dibawah bokong untuk penyokong.
12. Membuka tutup partus set.
13. Pasang sarung tangan pada kedua tangan.
14. Melahirkan kepala dengan menahan puncak kepala dan bokong perineum.
15. Bersihkan jalan nafas, mulut dan hidung bayi dengan kain bersih.
16. Memeriksa adanya lilitan tali pusar.
17. Tunggu bayi / kepala bayi melakukan putaran paksi luar.
18. Melahirkan bahu depan lalu bahu belakang dengan posisi tangan biparietal.
19. Melahirkan tubuh dan lengan bayi dengan menyangga tubuh bayi.
20. Melahirkan tungkai dengan menyusul panggung kearah kaki bayi
21. Menilai pernapasan, warna dan tonus otot bayi dengan cepat.
22. Letakkan bayi dihanduk dn mengeringkannya.
23. Menjepit tali pusat kira-kira 3 cm dari pangkal tali pusat
24. Potong tali pusat diantara dua klem.
25. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih.
26. Memberikan bayi pada ibu untuk disusui.
Langkah VII
Evaluasi
Tanggal 23 – 3 – 2010
a. Kala II berlangsung normal
b. Keadaan ibu baik dan janin baik
c. Bayi terlahir tanpa trauma dan hipotermi
- Kala II berlangsung normal ± 30 menit
- Ibu mengedan dengan baik
- Kebutuhan nutrisi terpenuhi
- Bayi lahir bernafas spontan dan bergerak aktif
- Bayi mendapatkan Asi setelah beberapa saat setelah lahir.
v KALA III
Langkah I
Identitas Data Dasar
Ds : Ibu merasa bahagia atas kelahiran bayinya
Do : - Anak lahir jam 23.30 wita
- Uterus nampak teraba bundar dan keras
- TFU setinggi pusat
- Plasenta lepas sesuai waktunya
Langkah II
Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual
Diagnosa : Perlangsungan Kala II
Masalah Aktual : : tidk ada data yang menunjang
Ds : Ibu merasa bahagia atas kelahiran bayinya
Do : - Anak lahir jam 23.30 wita
- Uterus nampak teraba bundar dan keras
- TFU setinggi pusat
- Plasenta lepas sesuai waktunya
Analisa dan interpretsi data :
Dengan adanya kontraksi dan tegangan tali pusat serta dorongan uterus kearah dursol kranial, dengan sendirinya plasenta aakan terlepas dari tempat tertahan dan akan bergerak kuat kearah introitus vagina
Langkah III
Antisipasi Masalah Potensial
Tidak ada dat yang mendukung terjadinya masalah potensial
Langkah IV
Tidak ada data yang menunjang
Langkah V
Intervensi
Diagnosa : Perlangsungan kala II
Masalah aktual : Tidak ada data yang menunjang
Masalah potensial : Tidak ada data yang menunjang
o Tujuan
1. Kala III berlangsung normal
2. Keadaan ibu dan janin baik
3. Perdarahan ± 200 cc
o Kriteria
1. Kala III berlangsung tidak lebih dari 30 menit
2. TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/m
P : 20 x/m
S : 36.5 oc
3. Kontrksi uterus nampak keras dan bundar
4. Plasenta lahir lengkap
5. Tidak ada perdarahan post partum
o Rencana tindakan
1. Pemeriksaan fundus uteri
Rasional : Untuk memastikan kehamilan tunggal atau ganda
2. Memberitahukan kepada ibu bahwa dia akan disuntik
Rasional : sebagai informal konsen dan mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan
3. Suntik oxytocin 10 unit melalui IM
Rasional : Untuk merangsang kontraksi uterus sebagai plasenta dapat segera lahir lengkap dan mencegah terjadinya perdarahan.
4. Pindahkan klein pada tali pusat kira-kira 5-10 cm dari vulva
Rasional : Agar memudahkan dalam melakukan peregangan tali pust terkendali.
5. Meletakkan tangan kiri diatas perut ibu.
Rasional : Untuk memantau kontraksi uterus untuk menstabilkan dan Menekan perut bagian bawah dorso kranial dengan hati-hati.
6. Melakukan peregangan tali pusat.
Rasional : Untuk mendeteksi lebih cepat plasenta terlepas sehingga dapat segera dilahirkan dengan lasersinya.
7. Melahirkan plasenta dengan menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas.
Rasional : Untuk mencegah dn mengurangi perdarahan dimana uterus dapat berkontraksi dengan baik untuk menutup pembuluh darah dalm keadaan kosong.
8. Menjemput plasenta dengan kedua tangan dan berputar searah jarum jam
Rasional : Untuk membantu pengeluaran plasent dan mencegah robekan selaput ketuban.
Langkah VI
Tanggal 23 – 3 – 2010
1. Memeriksa fundus uteri
Hasil : kehamilan tunggal
2. Memberitahukan ibu bhwa dia akan disuntik
Hasil : Ibu siap disuntik
3. Menyuntikkan oxytocin 10 unit IM
4. Memindahkan klein pada tali pusat kira-kira 5-10 cm dari vulva
5. Meletakkan satu tangan diatas perut ibu untuk meraba kontaksi
Hasil : kontraksi uterus keras dan bundar.
6. Melakukan perenggangan tali pusat terkendali.
Hasil : tali pusat bertambah panjang
7. Melahirkan plsent dengan menarik tali pusat kearah bawah dengan kemudian kearah atas.
8. Menjemput plasenta dengan kedua tangan dan diputar searah jarum jam.
Langkah VII
Evaluasi
Tanggal 23 – 3 – 2010
1. Kalai II berlangsung normal
2. Kontraksi uterus baik
3. Plasenta lahir lengkap
4. Perdarahan kala III ± 100 cc
5. Tidak terjadi robekan perineum
v KALA IV
Langkah I
Identifikasi Data Dasar
1. Ibu mengatakan perut mules
2. Plasenta lahir dengan selaput janin pada jam 23.45 wita
3. Kontraksi uterus keras dan bundar
4. Kehilangan darah ± 100 cc
Langkah II
Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual
Kala IV
Pemantauan
Ds : ibu mengatakan perut mules
Do : - Plasenta lahir jam 23.45 wita
- Kontraksi uterus keras dan bundar
- Kehilangan darah ± 100 cc
Analisa Data Interpretasi Data
• Segera setelah plasenta lahir, uterus berkontraksi untuk menutup luka bekas implantasi plasenta sehingga menimbulkan rasa mules serta uterus teraba keras dan bundar
• Pada kala pemantauan sangat penting untuk menilai kontraksi uterus karena kontraksi yang tidak adekuat dapat menyebabkan perdarahan yang banyak.
Langkah III
Antisipasi Masalah Potensial
Tidak ada data yang mendukung
Langkah IV
Evaluasi Perlu Tindakan Emergency
Tidak ada data yang mendukung
Langkah V
Intervensi
• Tujuan : Kala IV berlangsung normal
• Kriteria :
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/m
P : 20 x/m
S : 360 c
2. Kontraksi uterus baik
3. TFU setinggi pusat dan dibawah pusat
4. Perdarahan ± 200 cc
• Rencana tindakan
1. Lakukan masase uterus dengan cara gerakan melingkar
Rasional : Agar uterus berkontraksi
2. Periksa kelengkapan plasenta
Rasional : untuk memastikan apakah plasenta lahir lengkap atau tidak
3. Pemeriksaan adanya laserasi pada vagina dan perineum
Rasional : untuk membantu melakukan tindakan selanjutnya
4. Pantau kontraksi uterus dan tinggi fundus uterus serta perdarahan pervaginam.
Rasional : untuk menilai normal tidaknya perlangsungan kala IV dan memastikan tidak terjadi perdarahan.
5. Membersihkan sarung tangan dengan DTT
Rasional : untuk mendokumentasikan sarung tangan
6. Ikat tali pusat dengan sampul kira-kira 1 cm dari pusat
Rasional : untuk mencegah terjadinya perdarahan tali pusat.
7. Ikat ulang pada bagian perseberangan dengan ikatan pertama
Rasional : untuk memperkuat ikatan pertama.
8. Lepaskan klem pada tali pusat dan bungkus tali pusat dengan kain bersih
Rasional : untuk mencegah trauma pada bayi dan memudahkan dalm perawatan.
9. Timbang berat badan dan ukur anjang badan lalu bungkus bayi dengan kain bersih.
Rasional : untuk membantu tindakan yang akan dilakukan serta mencegah hipotermi.
10. Menganjurkan ibu untuk melakukan masase uterus dan periksa kontraksi uterus.
Rasional : agar pengetahuan tentang kontraksi uterus dan cara masase diketahui
11. Menganjurkan pada ibu untuk melanjutkan pemberian ASI.
Rasional : agar hubungn batin ibu dan bayi terjadi dan menguntungkan dalam merangsang kontraksi uterus
12. Evaluasi kehilangan darah.
Rasional : untuk menteksi darah yang hilang.
13. Memeriksa tekanan darah, nadi dan kandung kemih setiap 15 menit.selama 1 jam pertama dan 30 menit setiap jam kedua pasca persalinan.
Rasional : untuk memantau keadaan umum ibu
14. Rendam semua perlatan kedalam air bersih.
Rasional : sebagai upaya untuk membunuh kuman-kuman yang mengkontaminasi alat-alat
15. Buang bahan-bahan yang telah terkontaminasi kedalam tempat sampah.
Rasional : sebagai upaya membunuh penyebaran kuman-kuman pada benda-benda sekitar.
16. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT.
Rasional : agar ibu merasa nyaman dan mencegah terjadinya infeksi
17. Pastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan keluarga memberi makan
Rasional : untuk memulihkan tenaga ibu dan dapat beristirahat baik.
18. Celup dan rendam sarung tangan dengan DTT.
Rasional : mencegah terjadinya infeksi.
19. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
Rasional : mencegah terjadinya infeksi.
20. Lengkapi partograf.
Rasional : sebagai dekontaminasi tentang proses persalinan
Langkah VI
Implementasi
1. Melakukan masase setelah plasenta lahir
Hasil : uterus berkontraksi keras dan bundar.
2. Memeriksa kelengkapan plasenta.
Hasil : plasenta lahir lengkap
3. Memantau kontraksi uterus dan tinggi fundus serta perdarahan pervaginam
Hasil : kontraksi uterus keras dan bundar.
4. Membersihkan sarung tangan dengan larutan air DTT
5. Mengikat tali pusat dengan simpul kira-kira 1 cm dari pusat.
6. Mengikat ulang pada bagian bersebrangan dengan ikatan pertama.
7. Melepaskan klem pada tali pusat dan membungkus dengan khas sterill.
8. Menimbang berat badan dan ukurpanjang badan lalu membungkus bayi dengan kain bersih dan kering.
Hasil : bayi terbungkus dengan selimut, BB : 3.200 PB:42cm
9. Menganjurkan ibu untuk melanjutkan pemberian ASI
Hasil : ibu sudah menyusui bayinya
10. Menganjurkan ibu untuk melakukan masase
Hasil : ibu melakukan sesuai petunjuk
11. Mengevaluasi kehilangan darah.
Hasil : kehilangan darah diperkirakan ± 100 cc
12. Memeriksa tekanan darah, nadi dan kandung kemih
Hasil : TD=110/80mmHg, N=80 x/m
13. Mencuci semua peralatan dengan air DTT
14. Memastikan ibu merasa nyaman dan meminta keluarga memberi makan
15. Membuang bahn yang terkontaminasi
16. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih
17. Melengkapi partograf.
Langkah VII
Evaluasi
Tanggal 23 – 3 – 2010
a. Tanda – tanda dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg P : 20 x/m
N : 80 x/m S : 360 c
b. Kontraksi uterus bundar dan keras
c. TFU setinggi pusat
d. Kehilangan darah ± 100 cc
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN
( S O A P )
No. Register :
Tanggal Masuk/partus : 23.3.2010
Tanggal Pengkajian : 24.3.2010
Ø Identitas Istri / Suami
Nama : Ny. “J” / Tn. “S”
Umur : 31 th / 34 th
Suku : Mandar / Mandar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Palla-pallang (Somba)
o Subjektif (S)
1. Ibu mengatakan nyeri perut dan kedua paha
2. Ibu mengatakan hamil yang ketiga dan tidak pernah keguguran
3. Hpht = 20.6.2009
4. Ibu mengatakan umur kehamilan 9 bulan
5. Ibu mengatakan janinnya dirasakn umur 4 bulan
6. Ibu sering memeriksa kehamilan keposyandu
o Objektif (O)
1. G III PII A0
2. Hpht = 20.6.2010 TP = 23.3.2010
3. Tanggal pengkajian 24.3.201, jam 15.25 wita
4. Keadaan umum tampak sedikit lemah
5. Tonus otot perut ibu sedikit kendur saat perabaan
6. Pemeriksaan fisik
Leopold : 3 jrbpt (32 cm) bokong
Leopold : puka
Leopold : kepala
Leopold : BDP
7. Saat palpasi teraba dua bagian janin yaitu bokong dan kepala
8. Saat palpasi ibu merasa sedikit nyeri
9. Denyut jantung janin terdengar jelas dan kuat pada kuadran kanan bawah perut ibu 130 x/m
10. Pemerikasaan dalam tanggal 23.3.2010, jam 22.00 wita
a. Vaginan / vulva : tidak ada kelainan
b. Portio : lunak
c. Pembukaan : 8 cm
d. 
Ketuban : +
Ketuban : +e. Presentase kepala
f. Penurunan : hodge III
g. Kesan panggul : normal
h. Pelepasan : lendir dan darah
o Assesment (A)
G III PII A0 , umur ( 36 - 40 minggu), situs memanjang punggung kanan, presentase kepala, divergent intra uteri tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.
o Planning (P)
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa persalinan berlangsung normal.
2. Menganjurkan kepada ibu bernafas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut jika his timbul.
3. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan dan menguntungkan untuk ibu dan bayinya.
4. Memberikan intake nutrisi dan cairan yang adekuat : ibu makan nasi, sayur dan lauk pauk dan susu
5. Mengobservasi denyut jantung janin : 130 x/m
6. Mengobservasi His dalam 30 menit : His 4x dalam 10 menit durasi > 40 menit
7. Mengobservasi TTV
TD : 100/80 mmHg P : 20 x/m
N : 80 x/m S : 36 0 c
8. Mengobservasi kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin serta melakukan pemeriksaan dalam.
a. Vaginan / vulva : tidak ada kelainan
b. Portio : lunak
c. Pembukaan : 8 cm
d. Ketuban : +
Ketuban : +e. Presentase kepala
f. Penurunan : hodge III
g. Kesan panggul : normal
h. Pelepasan : lendir dan darah
9. Menganjurkan ibu cara mengedan baik
10. Saat persalinan melibatkan keluarga untuk memberi support.
Ø KALA II
o Subjektif (S)
a. Ibu mengatakan penekanan pada anus terasa
b. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran
c. Ibu mengatakan sakitnya makin bertambah
o Objektif (O)
a. Kontraksi uterus 4x dalam 10 menit > 40 menit
b. Penurunan kepala 0/5
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan anus membuka
e. Hasil VT tanggal 23.3.2010, jam 22.30 wita
ü Tidak ada kelainan pada vulva / vagina
ü Portio menipis
ü Pembukaan 10 cm
ü Ketuban pecah lebih cepat (+)
ü Persentase kepala : ubun – ubun kiri depan
ü Hodge IV
ü Kesan panggul : normal
ü Pelepasan : lendir dan darah
o Assesment (A)
Kala II pesalinan
o Planning (P)
1. Mengamati tanda dan gejala kala II
Hasil : ada dorongan meneran, tekanan pada anus yang dirasakan oleh ibu, perineum menonjol / vulva membuka.
2. Memeriksa kelengkapan alat dan mendekatkan ke ibu
3. Mencuci tangan
4. Memakai sarung tangan pada lengan kanan
5. Mengisi spoit dengan oxitocin 10 unit dengan satu tangan
6. Melakukan pemeriksaan dalam 23.3.2010, jam 22.30 wita
ü Tidak ada kelainan pada vulva / vagina
ü Portio menipis
ü Pembukaan 10 cm
ü Ketuban pecah lebih cepat (+)
ü Persentase kepala : ubun – ubun kecil
ü Hodge IV
ü Tidaka ada penambungan
ü Pelepasan : lendir dan darah
7. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan keadaan janinnya
8. Meminta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu
Hasil : ibu didampingi suami
9. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan dan menganjurkan ibu untuk beristirahat.
10. Memasang pakaian bersih dibawah bokong ibu
11. Membuka tutup partus set
12. Memakai kedua sarung tangan
13. Melahirkan kepala dengan menahan puncak kepala dan bokong perineum.
14. Membersihkan jalan nafas yang diuasapkan kemulut dan hidung
15. Memeriksa lilitan tali pusat
16. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar.
17. Melahirkan bahu depan dan bahu belakang dengan posisi tangan biparietal pada saat terjadinya kontraksi
18. Melahirkan tubuh dan lengan bayi dengan menyangga tubuh bayi pada saat terjadinya kontraksi
19. Melahirkan tungkai dengan menyusuri punggung kearah kaki bayi pada saat terjadi kontraksi
20. Menilai pernafasan, warna dan tonus otot bayi dengn cepat
21. Meletakkan bayi diatas handuk kering serta bungkus bayi
22. Menjepit tali pusat kia-kira 3 cm dari pusat dan klem kedua 2 cm dari klem pertama
23. Memotong tali pusat diantara kedua klem
24. Mengganti pembungkus bayi jika basah dengan yang kering
25. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui
Ø KALA III
o Subjektif (S)
Ibu merasa senang dan bahagia dengan kelahiran bayinya
o Objektif (O)
1. Anak lahir jam 23.30 wita
2. Uterus teraba bundar dn keras
3. TFU setinggi pusat
4. Plasenta lebih cepat lepas dari inserinya
o Assesment (A)
Kala III persalinan
o Planning (P)
1. Memeriksa fundus uteri
Hasil : kehamilon tunggal
2. Memberitahukan kepada ibu bahwa dia akan disuntik
Hasil : ibu bersedia disuntik
3. Menyuntik oxytocin 10 unit melalui IM
4. Memindahkan klem kira – kira 5 – 10 cm dari vulva
5. Meletakkan satu tangan diatas perut ibu untuk meraba kontraksi
Hasil : kontraksi uterus teraba keras dan bundar
6. Melakukan peregangan tali pusat terkendali
Hasil : tali pusat bertambah panjang
7. Melahirkan plasenta dengan menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas
8. Menjemput plasenta dengan kedua tangan dan berputar searah jarum jam.
Hasil : plasenta lahir lengkap
Ø KALA IV
o Subjektif (S)
Ibu mengatakan merasa bahagia dengan kelahiran bayinya.
o Objektif (O)
- Plasenta lahir jam 23.45 wita
- Kontraksi uterus teraba keras dan bundar
- Kehilangan darah ± 100 cc
o Assesment (A)
Kala IV pemantauan
o Planning (P)
1. Melakukan masase uterus dengan gerakan melingkar segera setelah plasenta lahir
Hasil : kontraksi uterus keras dan bundar
2. Memeriksa kelengkapan plasenta.
Hasil : plasenta lahir lengkap
3. Memeriksa adanya laserasi pada perineum
Hasil : tidak ada laserasi
4. Memantau kontraksi uterus dan tinggi fundus serta perdarahan pervaginam
Hasil : kontraksi uterus keras dan bundar, TFU setinggi pusat
5. Membersihkan sarung tangan dengan larutan air DTT
6. Mengikat tali pusat dengan simpul kira-kira 1 cm dari pusat.
7. Mengikat ulang pada bagian bersebrangan dengan ikatan pertama.
8. Melepaskan klem pada tali pusat dan membungkus dengan khas sterill.
9. Menimbang berat badan dan ukurpanjang badan lalu membungkus bayi dengan kain bersih dan kering.
Hasil : bayi terbungkus dengan selimut, BB : 3.200 PB:42cm
10. Menganjurkan ibu untuk melanjutkan pemberian ASI
Hasil : ibu sudah menyusui bayinya
11. Menganjurkan ibu untuk melakukan masase dan periksa kontraksi uterus
Hasil : ibu melakukan sesuai petunjuk
12. Mengevaluasi kehilangan darah.
Hasil : kehilangan darah diperkirakan ± 100 cc
13. Memeriksa tekanan darah, nadi dan kandung kemih
Hasil : TD=110/80mmHg, kandung kemih kosong
14. Mencuci semua peralatan dengan air mengalir
15. Membuang bahan yang terkontaminasi
16. Membersihkan ibu dengan air DTT
17. Memastikan ibu merasa nyaman dan meminta keluarga memberi makan/minum sesuai keinginan ibu
18. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih
19. Melengkapi partograf.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar